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La medicina prima e dopo la EBM
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Gordon Guyatt (Department of Clinical epidemiology & biostatistics, McMaster University, Canada)

La medicina prima e dopo la EBM: quali sono le differenze?

La differenza maggiore sta nel modo in cui utilizziamo ed esaminiamo le evidenze. Nella conferenza che ho da poco tenuto ho preso come esempio il fatto che disponevamo di evidenze per la terapia trombolitica, nella terapia antiaggregante successiva all’infarto del miocardio. Se fossero state valutate correttamente le evidenze derivanti da una dozzina di trial e 6000 pazienti, le prove erano chiare: la terapia trombolitica riduceva il rischio d’infarto all’incirca del 25%. Tuttavia, le persone, le condizioni generali e, in particolare, gli esperti non sapevano come processare le evidenze in modo appropriato, e il risultato è che sono serviti altri dieci anni e altri 40.000 pazienti arruolati nelle sperimentazioni prima che gli esperti fossero finalmente persuasi.

Ci dà qualche esempio che riguarda la sua esperienza personale?

Ho fornito un ulteriore esempio durante la conferenza di quando 30 anni fa, durante il tirocinio presso un’unità coronaria, somministravo un agente antiaritmico per arrestare le aritmie nei pazienti con infarto del miocardio. Lo somministravo regolarmente ai miei pazienti, come mi era stato detto di fare. Di fatto, le evidenze dalle sperimentazioni randomizzate – le prove di maggiore qualità – avevano sistematicamente suggerito che arrecasse danno e molti studi lungo i 20 anni successivi hanno continuato a evidenziare danno e abbiamo continuato a farlo; alla fine i medici hanno smesso di somministrarlo.
Non c’erano mai state prove a sostegno da trial randomizzati, che avessero un razionale biologico. Così siamo passati dalla fiducia in una giustificazione biologica alle sperimentazioni randomizzate e a fare affidamento su questi. Sono fermamente convinto -  e credo sia accaduto di certo - che siamo diventati molto più scettici.

Un ulteriore esempio illuminante?


Un'altra storia esemplificativa è quella della terapia ormonale sostitutiva. Gran parte della gente sa che per 10 anni gli esperti andavano raccomandando la terapia ormonale sostitutiva per ridurre il rischio cardiovascolare nelle donne in post-menopausa. Ne emerso che [tale indicazione] era basata su studi osservazionali dove si seguivano donne trattate con terapia e donne che non lo erano. Tali studi sembrava rilevassero una riduzione della mortalità cardiovascolare, ma ora sappiamo che i trial randomizzati – in cui i soggetti sono assegnati attraverso un processo e che immagino avvenga attraverso il lancio di una monetina per ricevere o non ricevere il trattamento – forniscono evidenze di gran lunga più forti.
Quando questi studi sono stati effettuati, la terapia ormonale sostitutiva non ha prodotto alcun effetto o ha forse aumentato il rischio cardiovascolare e abbiamo continuato a somministrarla alle donne in post-menopausa; gli esperti, quindi, hanno fornito raccomandazioni forti alla somministrazione sulla base di tali prove inadeguate.
E’ venuto fuori che le donne che assumevano la terapia ormonale sostitutiva in questi studi osservazionali stavano meglio in termini di rischio cardiovascolare. Ma questo non aveva nulla a che vedere con la terapia ormonale sostitutiva: le donne che la assumevano avevano uno status socio-economico più elevato e, probabilmente, si erano occupate della loro salute in altri modi che sono stati determinanti e che, nei fatti, spiegavano i benefici.
La questione principale che credo illustrano queste storie di salute è il modo in cui gestiamo le evidenze, il modo in cui 'processiamo' le evidenze, e la maniera in cui cambiamo posizione e le interpretiamo in termini di guida per la pratica clinica.

Le prove di efficacia da sole sono sufficienti?

No, e pensavo di averne parlato a sufficienza nel rispondere alla prima domanda, ma avrei potuto farlo in un altro modo – le questioni sono diverse. In realtà c’è una forte incongruenza di fondo e questa incongruenza data dal 1990, quando abbiamo iniziato ad introdurre questo percorso basato sulle prove (poi etichettato “evidence-based medicine”), che poi ha iniziato ad esser usato, abbiamo posto l’accento su quanto detto finora – proprio il percorso e come ognuno interpreta l'evidenza.
Ma quando inizi a farlo, quando inizi a guardare seriamente le evidenze, e quando dici “ok” e ci metti i numeri – il rischio d’infarto al miocardio si riduce di 'tanto', il rischio di emorragia aumenta di 'tanto', ma provoca questi effetti collaterali in questa misura – sei immediatamente confuso dal fatto che ci sono alti e bassi del trattamento e che, in moltissimi casi, questi alti e bassi sono così vicini da bilanciarsi; allora dici: “Bene, che dovrei fare?”. Sei di fronte al fatto che le evidenze non sono mai abbastanza: si tratta sempre di una questione di valori e di preferenze. Forse sembrerà incredibile, ma è anche una delle scoperte più importanti e, al giorno d’oggi, ancora abbiamo problemi a scalzare le tradizioni.
Dieci anni fa mi è capitata un’esperienza importante. Di fronte ad autorevole panel per la stesura di una linea-guida ho affermato che le loro scelte nel raccomandare si basavano su valori e preferenze, la metà della stanza era indignata, si è alzata e ha detto: “Non siamo qui per dare valutazioni e giudizi personali! Siamo gli esperti! Sappiamo... crediamo di conoscere le evidenze!” E di nuovo a dare indicazioni. La mia risposta è stata: “Non volete esprimere giudizi basati su valutazioni e preferenze personali? Bene! Allora non date raccomandazioni! Dite alla gente quali sono le prove e affidatele a loro”.

Quali sono gli assunti dell'approccio tradizionale da mettere in discussione?


Nel modo tradizionale di formare un medico gli si dice di dire al paziente cosa deve fare e quando mi trovo ad insegnare ai giovani medici una delle mie sfide nell'insegnare la evidence-based medicine è portare loro a capire che i valori e le preferenze dei pazienti sono fondamentali.
Solo un esempio: c'era un paziente che, per qualche motivo, non stava prendendo i farmaci e non era il genere di malato che uno staff medico vorrebbe, visto che questo paziente aveva una fibrillazione atriale che ti aumenta il rischio di ictus; e pensavano che era davvero un pessimo paziente al quale proporre il warfarin, perché è un anticoagulante che richiede controlli del sangue ogni 2 settimane; rischi emorragie e devi stare molto attento a cosa mangi. Ho suggerito: “No! Andate e chiedetelo a questa persona” e quando loro sono andati a chiederglielo sono tornati dicendo: “Quel tipo non vuole avere un ictus ed è pronto a passare attraverso tutto quanto…”.

Evidence based medicine, patient based medicine e ... Quale altro ingrediente è necessario?


L’altra importante soperta che viene dall'evidence-based process, è che le evidenze, da sole, non sono sufficienti: è sempre necessario valutare i diversi fattori, e non appena c’è un’alternativa - come bilanciare cose come la riduzione del rischio di ictus con l’aumento del rischio di emorragie, o preoccupazioni o i costi – questi elementi da bilanciare, i valori e le preferenze sono alla base di ogni decisione. Dovremmo, quindi, nei limiti del possibile, usare i valori e le preferenze dei nostri pazienti per assicurare che abbiano l’assistenza che è giusta per loro.

 
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Data di ultimo aggiornamento:12/09/2019  - Tutti i diritti riservati © 2016
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