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Choosing Wisely. Scelte sagge alla ricerca dell’appropriatezza
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Claudio Graiff, Oncologia Medica, Gruppo Interdisciplinare sui tumori Neuroendocrini, tra i fondatori di “Donatori di Musica”

Cosa pensa di inziative come Choosing Wisely?
Ne penso molto bene, con una piccola chiosa non positiva che dirò alla fine. Il cardine sta proprio nel “wisely”, nella saggezza: è il momento di comunicare con saggezza. Nell’epoca della sovrabbondanza di offerta, anche tecnologica, bisogna anche saper scegliere. Vi sono pratiche che sono percepite spesso dall’utenza come utili, che a volte i medici perpetuano in modo acritico e che non trovano ragione d’essere alla luce delle prove di evidenza. Le procedure a rischio di inappropriatezza, non inappropriate di per sé (l’appropriatezza è un concetto che va valutato singolarmente), ma che sono nella gran parte dei casi a rischio inappropriatezza, sono state in gran parte definite, e nel campo dell’oncologia mi sembrano ampiamente e assolutamente condivisibili e non sono una novità. Le procedure indicate nelle liste sono le cose che noi cerchiamo di evitare di fare da  molto tempo, anche se la pressione dell’utenza tende a portarci verso questo terreno. La piccola riserva cui mi riferivo all’inizio: finalmente si inizia a sentire qualche critica su Choosing Wisely: sul New England Journal of Medicine c’è un lavoro recente che definisce Choosing Wisely una bellissima foglia di fico. Io non credo affatto che sia una foglia di fico, credo che sia una iniziativa molto importante e molto utile, con sicuramente un limite legato al fatto che ci sono diverse procedure a rischio inappropriatezza, forse altrettanto importanti di quelle che sono state identificate, e quindi la foglia di fico non diventerà tale se il processo continuerà e si continuerà, anno dopo anno, a individuare quelle pratiche che possono essere a rischio di inappropriatezza.

Tali iniziative a favore di pratiche appropriate hanno contribuito in qualche misura a cambiare la sua attività?
La mia in particolare, la nostra di reparto, direi sostanzialmente no. Da sempre è una delle cose che abbiamo cercato di fare bene. Siamo sempre stati molto critici nell’implementazione di nuove tecnologie, di nuove pratiche, nell’accettazione acritica di costumi o usanze portate avanti, qualche volta rischiando l’impopolarità. Questa iniziativa mi permette di avere un forte supporto nel giustificare di fronte all’utenza qualche no che è opportuno dire e che a volte non si ha l’autorevolezza di sostenere da soli.

È in particolare accordo o disaccordo su punti particolari delle liste sulle pratiche a rischio inappropriatezza per l’oncologia, a cura dell’American Society of Clinical Oncology e del Collegio Italiano Primari di Oncologia Medica?
Sono assolutamente d’accordo: le pratiche individuate sono tutte pratiche a rischio di inappropriatezza, credo che non si possa non essere d’accordo come oncologi, sono però solo un parte del lavoro, come dicevo prima, ma non ho nessun rilievo critico da muovere a queste 5 pratiche e alle motivazioni con le quali è stato sostenuto che non deve essere incoraggiato un uso sistematico.

Quali sarebbero secondo lei le azioni da intraprendere a livello organizzativo per implementare le liste a rischio di inappropriatezza?
Questo è un tema estremamente delicato: è chiaro che, almeno allo stato attuale, non possiamo pensare a delle operazioni che pongano un vincolo per cui queste procedure “non possano” essere eseguite perché commetteremmo l’errore di generalizzare e, come mi à capitato di dire un’altra volta, di confondere conformità e appropriatezza. Non potendo andare sempre a misurare la reale appropriatezza dobbiamo, io credo, impegnarci in un’opera essenzialmente di formazione e informazione. Queste pratiche sono inappropriate nella grandissima parte delle situazioni: può rimanere quella situazione nella quale esse possono essere occasionalmente pratiche giustificate, ma la giustificazione dovrà essere presentata. Si potrebbe richiedere che lo scostamento sia giustificato dalla peculiarità del caso, e questo sia in qualche modo dimostrabile.

Lo screening per il tumore al seno e per il tumore alla prostata è uno degli argomenti più dibattuti negli ultimi anni. Come aiutare le persone a decidere?
Questo è un problema che richiederebbe da solo un’intervista lunghissima. Per quanto riguarda il tumore al seno, esiste ancora qualche perplessità su quale sia la magnitudo dell’effetto che lo screening riesce a dare, però comunque è largamente dimostrato che la maggiore precocità delle diagnosi consentite dagli screening di massa ha consentito comunque una migliore curabilità. Sul guadagno in termini di riduzione di mortalità, sulla magnitudo, c’è ancora qualche dubbio, ma in linea di massima questo è uno screening che ha passato anche il vaglio del “post” e quindi va incoraggiato: credo che ormai sia implementato sulla gran parte dei territori da molti anni e non abbia problematiche grosse di adesione. Per il tumore alla prostata il problema è molto più critico, al di là del problema specifico di alcune persone con un’attesa di vita relativamente breve, inferiore ai dieci anni, che naturalmente vanno escluse dallo screening. Il tumore alla prostata è uno di quei tumori per cui negli ultimi anni abbiamo riscontrato un altissimo incremento dell’incidenza, senza un corrispondente aumento della mortalità: ciò significa che è una condizione che può probabilmente decorrere in modo molto prolungato, con lunghe fasi di asintomaticità, e quindi anche in altre fasce di età, rispetto a quella a chiaro rischio di inappropriatezza. Lo screening per il tumore alla prostata è ancora una procedura sulla quale riflettere ancora molto, perché a rischio di sovradiagnosi. Il rischio è quello di diagnosticare dei tumori prostatici che non sono aggressivi. Finché la biologia molecolare e la genetica non ci permetteranno di distinguere i tumori aggressivi da quelli non aggressivi, forse è il caso di essere molto prudenti.

Ci sono procedure “inappropriate” che in casi singoli possono essere invece applicate?
Il confronto con l’utenza è quello che può far diventare appropriato nel singolo caso quel che appropriato non è. Faccio un esempio banalissimo: vi sono delle pratiche che 9 volte su 10 non sono ragionevoli, per esempio fare dei test di controllo dell’evoluzione di una patologia tumorale della mammella dopo che è stata trattata in modo primario e radicale. Però vi può essere la situazione di una giovane donna, per esempio, che dice “lo so che voi medici non potrete fare nulla di meglio se lo saprete prima, rispetto a quello che potete fare se lo saprete dopo, ma sono io che devo imbarcarmi in una gravidanza, sono io che devo firmare un mutuo quindicennale. Chiedo quindi di conoscere a oggi il mio stato di salute: anche ciò che potrebbe non essere apparente, perché questo è un elemento decisionale per me.” Io come medico posso non condividere l’utilità, ma devo capire l’esigenza della paziente, e per fortuna il servizio sanitario mi permette di fare questo. In questo caso, potrebbe essere singolarmente appropriato. Coinvolgere l’utenza già in fase decisionale potrebbe portare a mettere troppi se e troppi ma, e allora non si riesce più a stilare una lista. I se e i ma devono rimanere nel dialogo con il paziente.

 
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Data di ultimo aggiornamento:24/06/2019  - Tutti i diritti riservati © 2016
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