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Choosing Wisely: Weise Entscheidungen treffen... auf der Suche nach Angemessenheit
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Claudio Graiff, Chefarzt Medizinische Onkologie, Interdisziplinäre Gruppe für Neuroendokrine Tumore, Mitbegründer von "Donatori di Musica"

Was halten Sie von Initiativen wie Choosing Wisely?
Ich halte sehr viel davon – mit einem kleinen, nicht so positiven Vorbehalt, zu dem ich mich am Schluss äußern werde. Der Angelpunkt ist eben das "wisely", das „weise“ Entscheiden: Es ist Zeit, dass wir weise kommunizieren. Im Zeitalter des Überflusses an Angeboten, einschließlich der technologischen Angebote, muss man fähig sein, eine Auswahl zu treffen. Es gibt Praktiken, die von den Patienten als nützlich angesehen und von den Ärzten manchmal unkritisch durchgeführt werden, obwohl sie aufgrund der Evidenznachweise keinerlei Daseinsberechtigung haben. Die Praktiken, die zwar nicht grundsätzlich unangemessen sind (Angemessenheit ist ein Konzept, das im einzelnen Fall beurteilt werden muss), aber ein Unangemessenheitsrisiko bergen, sind weitgehend ermittelt und meines Erachtens auf dem Gebiet der Onkologie umfassend und absolut anerkannt, sie sind also nichts Neues. Die in den Listen aufgeführten Verfahren versuchen wir schon lange zu vermeiden, auch wenn der Druck der Patienten uns immer wieder zu ihnen hinführt. Der kleine Vorbehalt, die ich eingangs erwähnt habe: Endlich hört man auch ein paar kritische Stimmen zu Choosing Wisely: Das New England Journal of Medicine berichtet von einer neueren Arbeit, die Choosing Wisely als ein „schönes Feigenblatt“ bezeichnet. Ich bin nicht der Meinung, dass es ein Feigenblatt sei, ich denke, dass es eine sehr wichtige und nützliche Initiative ist, die aber zweifelsohne ihre Grenzen hat. Es gibt noch mehr Verfahren mit einem Unangemessenheitsrisiko, die vielleicht ebenso bedeutend sind wie die hier ermittelten. Wenn wir vermeiden wollen, dass Choosing Wisely ein Feigenblatt wird, muss der Prozess der Ermittlung von Praktiken mit einem Unangemessenheitsrisiko fortgesetzt werden und Jahr um Jahr weitergehen.

Haben solche Initiativen zur Förderung angemessener Praktiken Ihre berufliche Tätigkeit in irgendeine Weise beeinflusst oder zu einer Veränderung beigetragen?
Was insbesondere meine Arbeit und die meiner Abteilung betrifft, würde ich sagen: grundsätzlich nein. Wir haben schon immer versucht, dieses Prinzip in die Tat umzusetzen. Wir sind seit jeher sehr kritisch beim Einsatz neuer Technologien, neuer Verfahren, gegenüber unkritischer Akzeptanz von Gepflogenheiten oder eingebürgerten Praktiken, manchmal sogar auf die Gefahr hin, uns unbeliebt zu machen. Diese Initiative bietet mir allerdings einen Rückhalt den Patienten gegenüber, wenn es darum geht, ablehnende Entscheidungen zu begründen, die man manchmal, obwohl sie richtig sind, allein nicht durchzusetzen vermag.

Sind Sie besonders einverstanden oder nicht einverstanden mit einem bestimmten Punkt auf den von der American Society of Clinical Oncology und dem Italienischen Kollegium der Chefärzte für Medizinische Onkologie herausgegebenen Listen über die Praktiken, die für die Onkologie ein „Unangemessenheitsrisiko“ bergen?
Ich bin absolut einverstanden: Die ermittelten Praktiken bergen alle ein Unangemessenheitsrisiko. Dazu sind sich, glaube ich, alle Onkologen einig, aber sie stellen nur einen Teil der Arbeit dar, wie ich schon sagte. Ich habe grundsätzlich nichts einzuwenden gegen diese fünf Praktiken und die Begründungen, aufgrund derer ihre systematische Nutzung nicht gefördert werden soll.

Welche Maßnahmen müssten Ihrer Ansicht nach auf organisatorischer Ebene ergriffen werden, um die Listen der Praktiken, die ein Unangemessenheitsrisiko bergen, zu implementieren?
Das ist ein äußerst heikles Thema: Es ist klar, dass wir zumindest derzeit nicht an Maßnahmen denken können, die eine Beschränkung auferlegen, eine Durchführung gewisser Verfahren verbieten, weil wir sonst den Fehler der Verallgemeinerung begehen und, wie ich bereits andernorts sagte, Konformität und Unangemessenheit durcheinanderbringen würden. Da wir nicht in der Lage sind, in jedem Einzelfall die reelle Angemessenheit zu bestimmen, müssen wir uns meiner Meinung nach hauptsächlich in der Aus- und Weiterbildung und der Information engagieren. Die Praktiken sind in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle unangemessen; es kann aber eine Situation auftreten, in der sie ausnahmsweise gerechtfertigt sind, dann soll eine Begründung vorgelegt werden. Man könnte verlangen, dass die Abweichung durch Besonderheiten im konkreten Fall gerechtfertigt ist und dies auf nachvollziehbare Weise dargelegt wird. 

Das Screening für Brustkrebs und Prostatakrebs ist eines der meistdiskutierten Themen in den letzten Jahren: Wie kann man den Menschen helfen, „weise Entscheidungen“ zu treffen?
Dies ist ein Problem, das für sich allein schon ein langes Interview erfordern würde. Was den Brustkrebs betrifft, gibt es noch einige Zweifel über die maximale Wirkung, die mit einem Screening erreicht werden kann, aber es ist umfassend nachgewiesen worden, dass die Heilchancen umso besser sind, je früher eine durch das Massenscreening ermöglichte Diagnose besteht. Hinsichtlich einer Verringerung der Mortalität gibt es noch einige Zweifel, aber im Wesentlichen ist dies ein Screening, das auch der Prüfung über einen längeren Zeitraum standgehalten hat und daher unterstützt werden kann. Ich denke, dieses Screening ist flächendeckend seit vielen Jahren weitgehend implementiert und trifft nicht auf großen Widerstand. Beim Prostatakrebs ist das Problem um einiges kritischer, ganz abgesehen vom spezifischen Aspekt einiger Männer mit einer relativ kurzen Lebenserwartung, das heißt von weniger als zehn Jahren, die vom Screening ausgeschlossen werden müssen. Prostatakrebs gehört zu den Krebsarten, bei denen wir in den letzten Jahren einen starken Anstieg in der Häufigkeit des Auftretens feststellen, jedoch ohne eine entsprechende Zunahme der Mortalität. Dies bedeutet, dass sich die Rahmenbedingungen über einen sehr langen Zeitraum hinziehen, mit langen asymptomatischen Phasen, einschließlich eines Übergangs in andere Altersgruppen, wodurch auch die Ermittlung des Unangemessenheitsrisikos nicht mehr so klar ist. Am Screening für Prostatakrebs muss noch gearbeitet werden, weil die Gefahr einer Überdiagnose besteht. Es besteht das Risiko, einen Prostatakrebs zu diagnostizieren, der nicht aggressiv ist. Solange die Molekularbiologie und die Genetik uns nicht erlauben, aggressive Tumore von nichtaggressiven zu unterscheiden, sollten wir etwas vorsichtiger sein.

Gibt es „unangemessene“ Prozeduren, die jedoch in Einzelfällen angewendet werden können?
In der konkreten Auseinandersetzung mit den Patienten kann etwas, was an sich nicht angemessen ist, im einzelnen Fall angemessen sein. Ein ganz triviales Beispiel: Es gibt Verfahren, die in neun von zehn Fällen nicht vernünftig sind, zum Beispiel Kontrolltests der Tumorentwicklung in der Brust, nachdem der Tumor primär und radikal behandelt wurde. Aber wenn eine junge Frau zum Beispiel sagt: «Ich weiß, dass das Bestmögliche, was ihr Ärzte tun könnt, genau dasselbe ist, ob ihr es nun vorher wisst oder erst nachher erfahrt, aber für mich macht es einen Unterschied, ich habe eine Schwangerschaft vor mir, ich muss ein Baudarlehen über 15 Jahre unterzeichnen. Ich bitte daher darum, meinen Gesundheitszustand zum heutigen Zeitpunkt zu erfahren, auch wenn er vielleicht nicht offensichtlich ist, aber für mich stellt dies ein wichtiges Entscheidungselement dar.» Ich als Arzt sehe keine Zweckmäßigkeit, aber ich verstehe das Bedürfnis der Patientin, und zum Glück ermöglicht mir das Gesundheitswesen, ihrem Wunsch zu entsprechen. Dieser Fall kann eine Angemessenheit im Einzelfall darstellen. Die Teilnehmer bereits in der Entscheidungsfindung mit einzubeziehen, könnte zu viel Wenn und Aber führen, was die Aufstellung einer Liste verunmöglicht. Das Wenn und Aber muss sich auf das Gespräch mit der Patientin oder dem Patienten beschränken.

 
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Letzte Aktualisierung:19/11/2019  - Alle Rechte vorbehalten © 2019
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