Clinical record
Traditionell ist diese das “Heft”, in dem die Anamnesedaten und allgemeine Angaben zum Patienten sowie die Gründe der Aufnahme gesammelt sind, außerdem Informationen über den täglichen Verlauf der Krankheit, die angewandte Therapie, Untersuchungen und verschriebene Diagnoseleistungen, Anzeichen, Befunde und während des Krankenhausaufenthalts erhaltene Einverständniserklärungen; weiterhin finden sich darin erklärende Berichte zu durchgeführten Maßnahmen und Beratungen anderer Ärzte; die abschließende Beurteilung, inbegriffen das Ergebnis einer eventuellen Bestätigung durch Autopsie im Todesfall des Kranken; eine Kopie des Entlassungsschreibens für den Allgemeinarzt.
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