Aus den online im New England Journal of Medicine veröffentlichten Ergebnissen der Studie Treat Stroke to Target geht hervor, dass die Festsetzung eines niedrigeren Zielwertes für LDL-Cholesterin die Ergebnisse von PatientInnen verbessert, die einen Schlaganfall oder eine TIA hatten und bei denen Atherosklerose vorliegt.
In der Gruppe mit einem LDL-Zielwert von 70 mg/dl traten in 8,5 % der Fälle ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt, neue Symptome, die zur Revaskularisierung von Koronarien oder Arteria carotis führten, oder Tod aus kardiovaskulären Ursachen auf, während es 10,9 % der PatientInnen in der Gruppe mit den höheren Zielwerten von 90-110mg/dl waren (P=0,04) .
„Die Leitlinien zu Lipiden von 2013 haben das »Treat to Target«zugunsten der sogenannten »Schwellenwerte« aufgegeben und wir werden wegen dieser Studie nicht umkehren“, stellt der Leiter des AHA-Programms Donald Lloyd-Jones von der Northwestern University in Chicago fest. Diese Ergebnisse „passen sehr gut“ zu den Leitlinien von 2018 zu Cholesterin, die sich darauf konzentrieren, bei HochrisikopatientInnen im Rahmen der Sekundärprävention erhöhte LDL-Werte um mindestens 50 % zu senken und folglich verstärkte Bemühungen vorsehen, wenn der Wert über 70 mg/dl liegt.
„Ich denke, dass die Schwellenwerte nach wie vor gültig sind, denn während es zwar stimmt, dass ´je niedriger, desto besser` ist, beginnt der Grenzertrag immer kleiner zu werden und die Kosten einiger notwendiger Arzneimittel stellen noch immer einen wesentlichen Aspekt dar“, fügt Lloyd-Jones hinzu. „Man weiß nicht, ob es sinnvoll ist, das LDL-Cholesterin auf unter 50 mg/dl zu senken, aber das könnte in weiteren Studien untersucht werden“, sagt Pierre Amarenco, der Autor der Studie diesbezüglich.
Die Studie
An der Studie nahmen 2860 PatientInnen in Frankreich und Südkorea teil, die mindestens ein Jahr lang beobachtet wurden, während der mittlere Zeitraum 3,5 Jahre betrug, bevor die Studie wegen fehlender Mittel abgebrochen wurde.
Insgesamt wiesen 86 % der PatientInnen bei einer Magnetresonanz Zeichen eines ischämischen Schlaganfalls auf. In der Gruppe mit dem niedrigeren Zielwert wurden 33 % der TeilnehmerInnen neben Statinen auch mit Ezetimib behandelt, in der Gruppe mit höherem Zielwert waren es 5 %.
Das LDL der PatientInnen wurde drei Wochen nach der Randomisierung zwecks der Dosistitration und in der Folgezeit alle sechs Monate kontrolliert. Durchschnittlich sank das LDL in der Gruppe mit dem niedrigeren Zielwert von 135 mg/dl auf 65 mg/dl, in der Gruppe mit dem höheren Wert dagegen auf 96 mg/dl.
Das aggressivere LDL-Targeting senkte den ersten sekundären Endpoint, das heißt Myokardinfarkt und Revaskularisierung von Koronarien nicht (HR 0,64, P = 0,12), deshalb wurde kein weiterer sekundärer Endpunkt in der hierarchischen Analyse getestet. Jedoch gingen alle in die gleiche Richtung, wie Amarenco bemerkte.
Grenzen der Studie
„Da der primäre Endpunkt sowohl koronare Ereignisse wie Schlaganfall einschloss, konnten hinsichtlich der Unterschiede zwischen den Gruppen keine Schlussfolgerungen gezogen werden, die nur den Schlaganfall betrafen“, schreibt Wechsler.
Mitchell Elkind (Columbia University New York) wiederum weist darauf hin, dass Schlaganfall ein vielfältiges Phänomen ist und die Studienergebnisse möglicherweise nicht auf PatientInnen angewendet werden können, bei denen der Schlaganfall auf andere Ursachen zurückzuführen ist, zum Beispiel offenes Foramen ovale, Dissektion oder Hyperkoagulabilität. Eine weitere unbeantwortete Frage ist, ob PatientInnen mit stillem Schlaganfall von den neuen Zielwerten profitieren könnten.
Quelle
Amarenco P et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med 2019 Nov 18. doi: 10.1056/NEJMoa1910355. [Epub ahead of print]