Dai risultati dello studio randomizzato Treat Stroke to Target pubblicati online sul New England Journal of Medicine emerge che l’impostazione di un target di colesterolo LDL più basso migliora gli esiti per i pazienti che hanno avuto un ictus o un TIA con evidenza di aterosclerosi.

I pazienti assegnati a un target LDL di 70 mg/dl presentavano un composito di ictus ischemico, infarto miocardico, nuovi sintomi che portavano a rivascolarizzazione coronarica o carotidea urgente o morte per cause cardiovascolari ad un tasso dell’8,5%, rispetto al 10,9% dei pazienti randomizzati a un target di 90-110 mg /dl (P=0,04).

“Le linee guida sui lipidi del 2013 si erano sbarazzate del “treat to target” a favore delle cosiddette “soglie”, e questo studio non ci farà tornare indietro, ha affermato il presidente del programma AHA Donald Lloyd-Jones della Northwestern University di Chicago. Questi risultati “si adattano piuttosto bene” allo schema delle linee guida 2018 del colesterolo che enfatizzano il taglio dell’LDL elevato di almeno il 50% nei pazienti ad alto rischio in prevenzione secondaria e quindi tendono a intensificare gli sforzi se rimane al di sopra di 70 mg/dl.

“Penso che le soglie siano ancora valide perché, se è vero che ‘più basso è, meglio è’, il guadagno marginale inizia a diventare sempre più piccolo e il costo di alcuni dei farmaci necessari rappresenta ancora un aspetto sostanziale”, ha aggiunto Lloyd-Jones.

“Se sia utile ridurre il livello di colesterolo LDL a un target inferiore a 50 mg per decilitro non è noto e potrebbe essere testato in altri studi”, ha commentato in proposito Amarenco, l’autore della ricerca.

Lo studio

Lo studio includeva 2860 pazienti francesi e sudcoreani seguiti per almeno 1 anno, con una mediana di 3,5 anni prima che lo venisse interrotto in anticipo per mancanza di finanziamenti.

Complessivamente, l’86% dei pazienti ha mostrato i segni di un ictus ischemico alla risonanza magnetica. Nel gruppo con target inferiore, ezetimibe è stato aggiunto al trattamento con statine nel 33% dei casi, rispetto al 5% nel gruppo col target superiore.

L’LDL dei pazienti è stata controllata 3 settimane dopo la randomizzazione per la titolazione del farmaco e successivamente ogni 6 mesi. L’LDL medio è sceso da 135 mg/dl al basale a 65 mg/dl nel gruppo target inferiore e a 96 mg/dl in quello col target più alto.

Il targeting LDL più aggressivo non ha ridotto il primo endpoint secondario di infarto miocardico e rivascolarizzazione coronarica urgente (HR 0,64, P = 0,12), di conseguenza nessun altro endpoint secondario è stato testato nell’analisi gerarchica. Ma, ha segnalato l’Amarenco, andavano tutti nella stessa direzione.

Limiti

“Poiché l’endpoint primario includeva eventi coronarici e ictus non è stato possibile trarre alcuna conclusione in merito alle differenze tra i gruppi relative al solo ictus”, ha scritto Wechsler.

Dal canto suo, Mitchell Elkind (Columbia University di New York) ha evidenziato che l’ictus è un fenomeno eterogeneo e i risultati dello studio potrebbero non essere applicabili a pazienti con altri meccanismi di formazione dell’ictus come il forame ovale pervio, la dissezione o gli stati di ipercoagulabilità. Un’altra domanda inevasa poi è se i pazienti con ictus silenzioso potrebbero trarre beneficio dai nuovi target.