Vinay Prasad , Knight Cancer Institute | Oregon Health and Sciences University

Si parla di medical reversal quando un nuovo studio clinico mette in discussione la pratica clinica corrente. “Ripensamenti” che spesso riguardano novità presentate come innovazioni, salvo considerarle rapidamente obsolete alla luce di nuovi e più robusti dati. Ne abbiamo parlato con Prasad, che ha dedicato una serie di articoli e un libro all’argomento.

Cosa si intende per medical reversal

Usiamo il termine “medical reversal” per riferirci ad alcune pratiche mediche che sono state ampiamente applicate da parte del personale sanitario o di sistemi sanitari. Pratiche che, come si è scoperto in un secondo momento, non offrivano benefici netti o con danni superiori ai benefici. Ci sono molti esempi di medical reversal, dalla terapia ormonale sostitutiva al trapianto autologo di cellule staminali nel cancro alla mammella. Tanti esempi che ci abbiamo scritto un libro intitolato “Ending medical reversal”.

I danni dei “medical reversal”

Penso che i danni principali siano tre. Il primo è che i soggetti che sono stati sottoposti nel corso degli anni al trattamento superato non ne hanno ricavato benefici netti. Il secondo danno è il tempo di latenza in medicina. La medicina è come una corazzata, non cambia in un batter d’occhio. Bisogna calcolare un periodo di tempo di altri dieci anni in cui futuri pazienti saranno danneggiati perché la pratica messa in discussione non è stata sospesa. E il terzo danno è la perdita di fiducia nel sistema medico. I medical reversal minano la fiducia nei medici e nell’assistenza sanitaria. E ci sono molte forze pronte a sfruttare una mancanza di fiducia nella pratica medica consolidata, a vantaggio di terapie non dimostrate. I ripensamenti minano la fiducia del pubblico nella medicina.

Come evitare che ci siano tanti casi di medical reversal

Io penso che la causa principale di tutti i reversal sia l’adozione di una pratica medica in assenza di robuste evidenze che confermino che quella pratica riesca a fare cosa volevamo che facesse. Abbiamo adottato tali pratiche sulla base di evidenze insufficienti: per esempio solo in base alla patofisiologia, o sulla base di studi osservazionali, epidemiologici o “before-after”. E non sulla base di studi controllati randomizzati ben condotti. Per cui, la soluzione per diminuire la percentuale di ripensamenti consiste nel richiedere evidenze di qualità superiore prima di adottare nuove pratiche mediche.

Accelerazione del processo di approvazione dei dispositivi medici e medical reversal

Quanto più bassi sono gli standard per l’immissione in commercio di un farmaco o di un dispositivo medico, minore è l’efficacia che devi dimostrare fin dall’inizio, tanto superiori le possibilità che, successivamente, si scopra che quel prodotto non ha fatto quel che si voleva si facesse. Vediamo che c’è una incredibile pressione per abbassare gli standard regolatori per l’approvazione di farmaci e dispositivi medici, particolarmente in nazioni come gli Stati Uniti (il timore è che a lungo rischiamo di adottare molte pratiche mediche che, in un secondo momento, si dimostreranno inefficaci.

Medical reversal e sovratrattamento

Il medical reversal si ha quando ci si rende conto che qualcosa che si stava facendo, anno dopo anno, non ottiene i risultati che si pensavano: ecco, questo è il principale esempio di sovratrattamento. Ogni singolo soggetto esposto a tale pratica è stato sovratrattato. Ha ricevuto un intervento senza alcuna possibilità di beneficio. Per cui, direi che il medical reversal è una forma di sovratrattamento. Non è l’unica forma, ma è una forma importante e preoccupante.

Il movimento “Choosing Wisely”

Sono un convinto sostenitore di campagne come “Choosing Wisely”, come “Too Much Medicine” del British Medical Journal, come “Less is More” del JAMA Internal Medicine. Penso che tutte contribuiscano ad aumentare la consapevolezza sul fatto che ci sono molte pratiche mediche che non fanno quello che pensiamo che facciano, o comportano danni in eccesso rispetto ai benefici, o comportano benefici molto bassi in alcuni gruppi di persone. Mi auguro che in futuro campagne come Choosing Wisely vadano oltre e indichino ancora più pratiche mediche adottate erroneamente. Penso che abbiano fatto un magnifico primo passo e vorrei vederne ancora altri in futuro.